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新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内新生儿窒息的发生率约为5%,是引起围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。
【病因】
凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因,都会造成胎儿窒息。窒息的本质是缺氧,与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。
1.孕母因素1母亲疾病,如妊高征、严重贫血、心脏病、高血压、糖尿病、肾疾病和急性传染病等;2孕母吸毒、吸烟或被动吸烟;3孕母年龄≥35岁或<16岁,多胎妊娠等;4胎盘原因如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等。
2.胎儿因素1早产儿呼吸中枢发育不够成热,易诱发呼吸衰竭;2宫内感染可抑制呼吸中枢;3羊水或胎粪吸入致呼吸道阻塞;4各种先天性畸形如先天性心脏病、肺发育不全、食管闭锁等。
3.分娩因素1胎头过大或孕母骨盆过小、胎位不正、子宫收缩乏力等所致难产和窒息;2手术产,如高位产钳、臂位抽出术、胎头吸引不顺利等;3产程中麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
4.脐带因素如脐带受压、脐带脱垂、打结或绕颈。
【发病机制】
新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的继续,其本质是缺氧。缺氧可导致细胞代谢障碍和结构异常,甚至死亡。不同细胞对缺氧的易感性各异,以脑细胞最为敏感,其次是心肌、肝和肾上腺细胞。大多数正常新生儿生后1秒开始呼吸,5秒后啼哭,10秒到1分钟出现规律呼吸。窒息发生后,新生儿正常呼吸过程障碍,大致呈现以下发展过程。
1.原发性呼吸暂停缺氧初期,机体出现代偿性血流重新分布,使肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量下降,而脑、心肌和肾上腺的血流量增加。如果缺氧持续存在,可导致呼吸停止,即为原发性呼吸暂停。此时,肌张力存在,心率先增快后减慢,血压升高,伴发绀。若病因解除,经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。
2.继发性呼吸暂停若缺氧持续存在,患儿在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸,继而出现呼吸停止,即为继发性呼吸暂停。此时,脑、心肌和肾上腺的血流量减少,脑、心、肾等多器官受到缺氧缺血损伤,表现为心率减慢,血压下降,肌张力消失,面色苍白,对刺激无反应,不能自行恢复自主呼吸,如无外界正压呼吸帮助则往往可致死亡。
【临床表现】
1.胎儿宫内窒息胎儿缺氧首先表现为胎动增加,胎心率增快;晚期胎动减少甚至消失,胎心率变慢或不规则。若胎心率每分钟超过160次或少于100次,或羊水中有胎粪污染均提示胎儿缺氧。
2.新生儿窒息的诊断和分度新生儿窒息程度可按生后1分钟内apgar评分来区分,0~3分为重度窒息,4~7分为轻度窒息,8~10分为正常(见表4-3)。1分钟评分反映窒息严重程度,而5分钟以后评分有助于预后判断。
表4-3新生儿apgar评分表
体征|出生后1分钟内
0分|1分|2分
皮肤颜色|青紫或苍白|身体红,四肢青紫|全身红
心率(次分)|无|100
弹足底或插鼻管反应|无反应|有些动作如皱眉|哭,喷嚏
肌张力|松弛|四肢略屈曲|四肢活动
呼吸|无|慢,不规则|正常,哭声响
3.并发症新生儿窒息可并发多器官功能损害,常见并发症有:缺氧缺血性脑病、颅内出血、羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、肾功能不全、肾静脉血栓形成、低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等;因此重度窒息是新生儿死亡的重要原因之一。
【辅助检查】
1.对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度,或胎头露出宫口时取头皮血进行血气分析,估计宫内缺氧程度。
2.新生儿生后应立即取动脉血做血气分析,同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐(cr)等生化指标。
【治疗】
1.abcde复苏方案1a(airway):清理呼吸道,尽量吸尽呼吸道黏液;2b(breathing):建立呼吸,增加通气;3c(circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量;4d(drug):药物治疗;5e(evalu-ation):评价。前3项最为重要,其中a是根本,b是关键。
2.复苏步骤和程序
(1)初步复苏步骤1保暖,生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上。2温热干毛巾揩干头部及全身,减少散热。3摆好体位,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部轻微伸仰。4婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽黏液,吸引时间不超过10秒。如羊水混有较多胎粪,应于婴儿肩部娩出前,吸净口、鼻、咽黏液,肩娩出后第1次呼吸前应立即气管插管吸净气道内胎粪。5触觉刺激,婴儿经上述处理后仍无呼吸,可采用拍打足底1次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上步骤要求在生后20秒内完成。
(2)建立呼吸触觉刺激后,出现正常呼吸,心率>100次分,肤色红润或仅手足青紫者可予观察。无自主呼吸和(或)心率<100次分,立即用复苏气囊进行面罩正压通气,通气频率40~60次分,吸呼比1:2,压力20~30cmh2o(2.0~3.0kpa),出现自主呼吸,心率>100次分则继续使用。下列情况须用气管内插管正压通气:1有羊水、胎粪吸入需要吸净者;2重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者;3应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或仍然发绀者;4拟诊膈疝者。
(3)维持正常循环如气管插管正压通气30秒后,心率不增快或<60次分者,用拇指法胸外按压心脏30秒。用双拇指或中指、示指按压胸骨体下13处,频率为100~120次分,每按压3次正压通气1次,按压深度2~3cm或胸廓前后径的一半。
(4)药物治疗1肾上腺素:如用复苏器和胸外按压心脏30秒后心率仍<60次分或为0,应立即用1:10000肾上腺素0.1~0.3mlkg静脉或气管内滴入,5分可重复1次。2扩容剂:给药30秒后如心率<100次分,有循环不足表现时给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等,剂量10mlkg静脉快速滴注。3碳酸氢钠:经上述处理效果不明显者,考虑有代谢性酸中毒,可给予5%碳酸氢钠3~5mlkg加等量5%葡萄糖液缓慢静脉注射,时间5~10分以上。4婴儿在生前6小时内孕母有用麻醉药史者,可用纳洛酮0.1mgkg,静脉或气管内滴入,间隔0.5~1小时可重复1~2次。但是母亲疑有吸毒或持续使用美沙酮的新生儿禁用纳洛酮。5多巴胺或多巴酚丁胺:有循环衰竭者可加用,剂量为5~20μg(kg·min),静脉滴注,可根据新生儿血压调节滴速。
3.复苏后观察监护重点观察呼吸、心率、血压和神经系统表现;检查血糖、血清钙、电解质和肾功能等,及时治疗并发症。如并发症严重,需转运到nicu治疗。
【预防】
孕妇应定期行产前检查,发现高危妊娠应及时处理,避免早产和手术产;对高危妊娠进行产时胎心监护,及早发现胎儿宫内窘迫并应及时给予处理;胎儿娩出后,立即挤净或吸净口、咽、鼻部的黏液,并做好复苏的准备工作。
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