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第五节 特发性血小板减少性紫癜（第1页）

特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是儿童最常见的出血性疾病，临床特点为皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓巨核细胞成熟障碍等。www.Pinwenba.com

【病因与发病机制】

本病病因尚未完全明了，目前认为是一种免疫性疾病，与体液免疫和细胞免疫异常有关。

1.免疫机制本病慢性型已较公认为属于自身免疫性疾病，主要由脾的B淋巴细胞产生抗自身血小板的抗体（PAIgG），吸附在血小板上而起作用。急性ITP认为有两种可能：1血小板受病毒感染后具有抗原性，刺激机体产生抗自身血小板抗体，作用于自身血小板；2血液中的抗原与抗体形成免疫复合物，非特异性地吸附在血小板上使之受损。一般认为后一种机制更可能，因为急性ITP患儿血中免疫复合物阳性率较高。

2.血小板减少机制被抗体、补体或免疫复合物附着的血小板在单核-吞噬细胞系统中被吞噬，使血小板的寿命缩短，导致数量减少。脾是血小板破坏的主要场所，抗体量多时血小板也可在肝破坏。也可通过激活补体系统，导致血管内血小板破坏。由于巨核细胞与血小板有共同的抗原性，同样受到抗体的作用而发生成熟障碍，这也是血小板减少的因素。

3.发生出血的机制主要因为血小板减少，同时也有血小板功能障碍和毛细血管脆性增加的因素。

【临床表现】

本病在临床上分为急性型和慢性型。

1.急性型约占小儿ITP的80%，多见于2～5岁小儿，男女发病无差异。多数病例于发病前1～3周有病毒感染史，偶可见于接种疫苗后发生。起病急，皮肤、黏膜自发性出血，皮肤出血点、瘀斑、鼻出血或齿龈出血最常见，也可发生胃肠道出血、青春期女孩月经过多，偶见颅内出血，关节腔出血罕见。出血严重者可致贫血。10%～15%的患儿有轻度脾大。病程短，约85%患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%转为慢性病型。

2.慢性型约占20%，年长儿多见，女孩较多。病前多无病毒感染史。起病缓慢，出血症状较轻，病程较长，甚至可发作缓解交替，迁延数年，但最终有30%～50%痊愈。

【辅助检查】

1.血液检查血小板减少，急性型常低于20×109L，慢性型一般为（30～80）×109L，出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。

2.毛细血管脆性试验常为阳性。

3.骨髓象一般为增生性骨髓象。急性型巨核细胞数增多或正常，幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，核-浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其胞质中有空泡形成、颗粒减少和胞质量少等现象。慢性型巨核细胞显著增多，颗粒型巨核细胞比例增加。两种类型的产板型巨核细胞均减少。

4.免疫学检查80%～100%血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）阳性，40%PAIgM阳性。急慢性之间无明显差异。血小板抗体测定阳性率较低，并且与PAIgG阳性率不平行。

5.其他检查血小板寿命测定提示明显缩短。慢性型血小板功能试验可持续异常。

【诊断】

根据出血、血小板减少和骨髓巨核细胞改变，即可作出诊断。血小板抗体检测有助于诊断，但亦非特异性检查，其他免疫学血小板减少也可阳性。

【鉴别诊断】

1.病毒感染急性期所致血小板减少由于病毒感染直接破坏血小板、抑制巨核细胞功能引起血小板减少，而非免疫机制引起，特点是血小板减少发生在感染初期，血小板减少与感染严重程度相关。随感染控制，血小板随之上升，PAIgG阴性。

2.过敏性紫癜为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。

3.其他造血系统疾病如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病等均有血小板减少，可根据血象、骨髓象鉴别。

【治疗】

1.一般治疗在急性出血期间尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林等）。必要时使用止血药物。

2.肾上腺皮质激素的应用其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-吞噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1.5～2mgkg，分3次口服，连用2～3周（第3周减量、停药）。如出血停止，虽然血小板仍低，一般也不再继续用药，如再发生出血症状，可给予小剂量泼尼松维持，直至不再出血为止。出血严重者可给予地塞米松每日0.5～2mgkg，或甲基泼尼松龙每日20～30mgkg，或氢化可的松5～10mgkg，静脉滴注，连用3～5日，症状缓解后改服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。如治疗3～4周无效，宜停用，改其他疗法。

3.大剂量静脉丙种球蛋白其主要作用是：1封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-吞噬细胞吞噬血小板的作用；2在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏；3抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉滴注丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为每日0.4～0.5gkg，连续5日静脉滴注；或每次1gkg静脉滴注，必要时日可再用1次；以后每3～4周1次。不良反应少，偶有过敏反应。

4.输注血小板因患儿血液循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。

5.免疫抑制剂激素无效的慢性型ITP可试用。1长春新碱：每次0.75～1mgm2，加入生理盐水中缓慢静脉注射，每周1次，连用4～6周，后延长间隔时间，逐渐停药；2环磷酰胺：每次300～400mgm2，加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，每1～2周1次，连续应用3～4次；3硫唑嘌呤：1.5～2.5mg（kg·d），口服8～12周，一般数月后见效。

6.脾切除急性型仅在为重出血、危及生命、内科治疗无效时考虑。慢性型适用于病程超过一年，血小板持续＜50×109L（尤其是＜20×109L），有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。有效率为65%～85%。10岁以内发病的病人，其5年自然缓解机会较大，尽可能不行脾切除。术前必须作骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜作脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。

7.其他慢性型可试用抗Rh（D）抗体、达那唑等。达那唑（danazol）是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为每日10～15mgkg，分次口服，连用2～4个月。干扰素对部分顽固病例有效，剂量为每次5万～10万Ukg，皮下或肌内注射，每周3次，连用3个月。

（李玲）

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