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肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。其共同临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音。肺炎是儿科常见病,尤多见于婴幼儿,是我国住院儿童死亡的第一位原因,已被我国卫生部列为儿科重点防治的四大疾病之一。
【分类】
目前尚无统一的分类方法,常用者主要为以下四种分类方法。临床上如果病原体明确,则按病因分类,以便指导治疗,否则按病理分类。
1.病理分类按解剖部位分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。
2.病因分类分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎等。
3.病程分类分为:1急性肺炎,病程<1个月者;2迁延性肺炎,病程1~3个月者;3慢性肺炎,病程>3个月者。
4.病情分类分为:1轻症,以呼吸系统症状为主,无全身中毒症状;2重症,除呼吸系统受累外,其他系统也可受累,且全身中毒症状明显。
一、支气管肺炎
支气管肺炎(bronchopneumonia)为小儿最常见的肺炎,好发于3岁以下婴幼儿,全年均可发病,冬春寒冷季节多见。通风不良、空气污染、营养不良、维生素d缺乏性佝偻病、先天性心脏病及免疫功能低下等均易发生本病。
【病因】
本病常见的病原体为病毒和细菌。病毒主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。细菌主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。近年来肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎也逐渐增多。部分患儿在病毒感染的基础上继发细菌感染,称为混合性感染。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行进入肺部。
【病理改变】
肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物,经肺泡壁通道向周围组织蔓延,呈点片状炎症灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,导致管腔部分或完全阻塞,引起肺气肿或肺不张。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同:细菌性肺炎以肺实质受累为主;而病毒性肺炎则以间质受累为主,亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。
【病理生理变化】
本病主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理改变。
1.呼吸系统由于通气和换气障碍,氧进入肺泡和氧从肺泡弥散至血液均发生障碍,血液含氧量下降,动脉血氧分压(pao2)和动脉血氧饱和度(sao2)均降低,致低氧血症。当sao2<85%,还原血红蛋白>50gl时,则出现发绀。肺炎的早期,以通气功能障碍为主,仅有缺氧,无明显co2潴留,为代偿缺氧,呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。随着病情的进展,换气功能严重障碍,在缺氧的基础上出现co2潴留,此时pao2和sao2下降,paco2升高,当pao2<50mmhg,paco2>50mmhg,sao2<85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度,以吸进更多的氧,呼吸辅助肌也参加活动,因而出现鼻翼扇动和三凹征。
2.循环系统病原体和毒素侵袭心肌,引起心肌炎;缺氧使肺小动脉反射性收缩,肺循环压力增高,使右心负荷增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克,甚至出现dic。
3.消化系统低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落,导致黏膜屏障功能破坏,使胃肠功能紊乱,出现腹泻、呕吐,甚至发生中毒性肠麻痹。毛细血管通透性增高,可致消化道出血。
4.神经系统严重缺o2和co2潴留使血与脑脊液ph值降低,高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加,致使颅内压增加。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加,造成乳酸堆积、atp生成减少和na+,k+-atp酶转运功能障碍,引起脑细胞内钠、水潴留,导致脑水肿。此外,病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
5.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺o2时,体内需氧代谢发生障碍,无氧酵解增加,酸性代谢产物增加,加上高热、进食少、脂肪分解等因素,常引起代谢性酸中毒。同时由于co2排出受阻,可产生呼吸性酸中毒,因此严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿,因呼吸代偿功能稍强,通过加深呼吸,加快排出co2,可致呼吸性碱中毒,血ph值变化不大;而6个月以下的婴儿,代偿能力较差,co2潴留往往明显,甚至发生呼吸衰竭。缺o2和co2潴留导致肾小动脉痉挛而引起水、钠潴留,且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素分泌增加,加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调,使na+进入细胞内,造成稀释性低钠血症。
【临床表现】
1.轻症肺炎仅以呼吸系统症状为主,大多数起病较急。
(1)症状1发热:体温可达39~40c,热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热,新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升;2咳嗽:一般在早期为刺激性干咳,较频繁,极期咳嗽反而略减轻,恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;3气促:多于发热咳嗽之后发生,呼吸加快,每分钟可达40~80次,并有鼻翼扇动,重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。
(2)肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙,以后可闻及固定的中、细湿啰音,以背部两肺下方及脊柱旁较多,吸气末更为明显。当病灶融合扩大时,可出现肺实变体征,如语颤增强,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音。
2.重症肺炎除呼吸系统外,还可累及循环、神经和消化系统,出现相应的临床表现。
(1)循环系统常见心肌炎和急性心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐,心电图异常。出现下列表现应考虑并发心力衰竭:1呼吸突然加快>60次分;2心率突然>180次分;3突然极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,指(趾)甲微血管充盈时间延长;4心音低钝,奔马律,颈静脉怒张;5肝在短期内迅速增大>2cm;6尿少或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断心力衰竭。
(2)神经系统轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡;脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、球结膜水肿、脑膜刺激征,瞳孔对光反应迟钝或消失。
(3)消化系统轻症常有食欲减退、吐泻、腹胀等;重症可引起中毒性肠麻痹,甚或麻痹性肠梗阻,腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时可呕吐咖啡样物,粪潜血阳性或排柏油样便。
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