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第四节 肺炎（第1页）

肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。其共同临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音。肺炎是儿科常见病，尤多见于婴幼儿，是我国住院儿童死亡的第一位原因，已被我国卫生部列为儿科重点防治的四大疾病之一。

【分类】

目前尚无统一的分类方法，常用者主要为以下四种分类方法。临床上如果病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗，否则按病理分类。

1.病理分类按解剖部位分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

2.病因分类分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎等。

3.病程分类分为：1急性肺炎，病程＜1个月者；2迁延性肺炎，病程1～3个月者；3慢性肺炎，病程＞3个月者。

4.病情分类分为：1轻症，以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状；2重症，除呼吸系统受累外，其他系统也可受累，且全身中毒症状明显。

一、支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）为小儿最常见的肺炎，好发于3岁以下婴幼儿，全年均可发病，冬春寒冷季节多见。通风不良、空气污染、营养不良、维生素d缺乏性佝偻病、先天性心脏病及免疫功能低下等均易发生本病。

【病因】

本病常见的病原体为病毒和细菌。病毒主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。细菌主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。近年来肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎也逐渐增多。部分患儿在病毒感染的基础上继发细菌感染，称为混合性感染。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行进入肺部。

【病理改变】

肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。

【病理生理变化】

本病主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

1.呼吸系统由于通气和换气障碍，氧进入肺泡和氧从肺泡弥散至血液均发生障碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压（pao2）和动脉血氧饱和度（sao2）均降低，致低氧血症。当sao2＜85%，还原血红蛋白＞50gl时，则出现发绀。肺炎的早期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显co2潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。随着病情的进展，换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现co2潴留，此时pao2和sao2下降，paco2升高，当pao2＜50mmhg，paco2＞50mmhg，sao2＜85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅助肌也参加活动，因而出现鼻翼扇动和三凹征。

2.循环系统病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，使右心负荷增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克，甚至出现dic。

3.消化系统低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，导致黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹。毛细血管通透性增高，可致消化道出血。

4.神经系统严重缺o2和co2潴留使血与脑脊液ph值降低，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、atp生成减少和na+，k+-atp酶转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留，导致脑水肿。此外，病原体毒素作用亦可引起脑水肿。

5.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺o2时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于co2排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出co2，可致呼吸性碱中毒，血ph值变化不大；而6个月以下的婴儿，代偿能力较差，co2潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺o2和co2潴留导致肾小动脉痉挛而引起水、钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。

【临床表现】

1.轻症肺炎仅以呼吸系统症状为主，大多数起病较急。

（1）症状1发热：体温可达39～40c，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升；2咳嗽：一般在早期为刺激性干咳，较频繁，极期咳嗽反而略减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；3气促：多于发热咳嗽之后发生，呼吸加快，每分钟可达40～80次，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。

（2）肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两肺下方及脊柱旁较多，吸气末更为明显。当病灶融合扩大时，可出现肺实变体征，如语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音。

2.重症肺炎除呼吸系统外，还可累及循环、神经和消化系统，出现相应的临床表现。

（1）循环系统常见心肌炎和急性心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图异常。出现下列表现应考虑并发心力衰竭：1呼吸突然加快＞60次分；2心率突然＞180次分；3突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；4心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；5肝在短期内迅速增大＞2cm；6尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断心力衰竭。

（2）神经系统轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡；脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、球结膜水肿、脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

（3）消化系统轻症常有食欲减退、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，甚或麻痹性肠梗阻，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时可呕吐咖啡样物，粪潜血阳性或排柏油样便。

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