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第四节 体液平衡特点和液体疗法（第2页）

表2-9儿童脱水的分度及临床表现

临床表现|轻度|中度|重度

体液丢失量|30～50mlkg|50～100mlkg|100～120mlkg

失水量占体重百分比|5%以下|5%～10%|10%以上

精神状态|无明显改变|烦躁或委靡|昏睡或昏迷

前囟及眼窝凹陷|轻度|明显|极明显

眼泪|有|少|无

口腔黏膜|稍干燥|干燥|极干燥

皮肤弹性|稍差|差|极差

尿量|减少|明显减少|少尿或无尿

酸中毒|无|有|严重

周围循环衰竭|无|不明显|明显

2.脱水性质脱水性质反映了水和电解质的相对丢失量。临床上根据血清钠的水平，将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种；其中以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。儿童不同性质的脱水其临床表现不尽相同，参见表2-10。

表2-10儿童不同性质脱水的病因及临床表现

病因及临床表现|等渗性|低渗性|高渗性

病因|失水与失盐大致相同|以失盐为主|以失水为主

口渴|明显|不明显|极明显

血压|低|很低|正常或稍低

神志|精神委靡|嗜睡或昏迷|烦躁易激惹

皮肤弹性|稍差|极差|尚可

血清钠浓度|130～150mmoll|＜130mmoll|＞150mmoll

（二）钾代谢异常

1.低钾血症当血清钾浓度＜3.5mmoll时称为低钾血症。

（1）病因1钾的摄入量不足：如长期禁食，静脉补钾不足；2消化道丢失过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流或频繁灌肠，又未及时补充钾；3肾排钾过多：如长期应用排钾利尿剂、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症等；4钾在体内分布异常：如家族性周期性低钾麻痹或纠正酸中毒治疗过程中，大量的钾由细胞外向细胞内转移，导致血清钾浓度降低。

（2）临床表现低钾血症的临床表现不仅取决于血清钾浓度，更重要的是缺钾发生的速度。一般当血清钾浓度＜3.0mmoll时即可出现临床症状，包括1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为肌无力，重者（血清钾浓度＜2.5mmoll时）出现呼吸肌麻痹、腹胀、麻痹性肠梗阻、腱反射及腹壁反射减弱或消失等；2心血管系统：心肌收缩力降低、血压降低、心律失常，甚至发生心力衰竭；心电图表现为t波降低、变宽、双向或倒置，st段下降，qt间期延长，出现u波等；3肾损害：低钾血症使肾浓缩功能下降，出现多尿，远曲小管排k+减少、排h+增多，导致低血钾性碱中毒。

（3）治疗1积极治疗原发病；2补钾：口服补钾安全、方便，能口服者尽量口服，轻度低钾血症患儿可多进含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3mmolkg；重症需静脉补钾者，每日总量为4～6mmolkg，均匀分配于全日静脉输液中，浓度不超过0.3%（新生儿为0.15%～0.20%），静脉输入时间不少于8小时，切忌静脉注射，且必须见尿补钾；3补钾治疗期间：需严密观察临床症状和体征的变化，监测血清钾和心电图改变，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。

2.高钾血症血清钾浓度＞5.5mmoll时称为高钾血症。

（1）病因1肾排钾减少：肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能减退、长期使用保钾利尿剂等；2钾摄入过多：静脉补钾过多、过快，输入大量青霉素钾盐或库存血等；3钾异常分布：休克、重度溶血及严重挤压伤等，导致k+由细胞内向细胞外转移。

（2）临床表现1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为精神委靡、嗜睡、手足感觉异常、肌无力、腱反射及腹壁反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸肌麻痹等；2心血管系统：心肌收缩无力、心率减慢、心律失常，心电图出现t波高尖、pr间期延长、qrs波增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需要治疗有很大的帮助。

（3）治疗1积极治疗原发病；2停用含钾药物和食物；3提供足够的能量，防止内源性蛋白质分解释放钾；4促使k+向细胞内转移：快速静脉应用5%碳酸氢钠3～5mlkg，或葡萄糖加胰岛素（0.5～1g葡萄糖kg，每3g葡萄糖加1u胰岛素）；5拮抗高k+对心肌的毒性作用：10%葡萄糖酸钙0.5mlkg在数分钟内缓慢静脉注射，起效后改用10%葡萄糖酸钙10～20ml加入10%葡萄糖100～200ml静脉滴注；6加速排钾：应用排钾利尿剂（如呋塞米）、阳离子交换树脂、血液或腹膜透析等。

（三）酸碱平衡失调

正常儿童血ph值与成人一样，维持在7.35～7.45的范围内。当ph＜7.30为酸中毒，ph＞7.45为碱中毒。细胞外液ph值相对稳定，主要取决于血液中hco3-h2co3比值（正常为201）、肺排出或保留co2量和肾排酸保钠。当体内代谢紊乱，使血浆中hc03-的量增加或减少而引起酸碱平衡失调，称为代谢性酸中毒或碱中毒；当肺呼吸功能障碍使co2排出过少或过多，使血浆中h2co3的量增加或减少，从而引起酸碱平衡失调，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。临床上常见的酸碱平衡失调多为单纯型，有时也可为混合型。

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