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猩红热(scarletfever)是由a组乙型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病,也是一种常见的出疹性疾病。临床特征:发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后有明显脱屑或片状脱皮,少数患儿在发病2~3周后可发生急性风湿热、肾小球肾炎等并发症。
【病原学】
链球菌广泛存在于自然界,健康人的皮肤、鼻咽部、肠道等处均可带菌,是人类主要的致病菌和常见的化脓性细菌,可引起猩红热、丹毒、咽峡炎、心内膜炎、各种化脓性感染、败血症等,还可引起中毒休克综合征、变态反应疾病(风湿热、链球菌感染后肾炎等)。链球菌种类很多,根据是否引起溶血及溶血的轻重分:乙型(α)链球菌(完全溶血,致病),甲型(α)链球菌(不完全溶血,又叫草绿色链球菌,条件致病菌),丙型(γ)链球菌(不溶血,不致病);根据乙型溶血性链球菌细胞壁上所含的多糖类c抗原不同,将其分组为a~h、k~v,20个组,其中a组是最主要的致病菌株,占人类链球菌感染的95%,也包括猩红热。链球菌对各种自然因素有一定抵抗力,在痰液、脓液等渗出物中可生存数周,但不耐热,加热到55~60c,30分钟即可杀死,易被各种化学消毒剂杀灭。
【流行病学】
1.传染源病人(猩红热、链球菌咽峡炎)及健康带菌者都是本病的传染源。病人传染期大致是发病后1周内,以发病前24小时至疾病高峰期传染性最强。
2.传播途径主要是通过呼吸道(飞沫)传播,或直接密切接触传播,亦可经破损皮肤感染,通常引起外科型猩红热。
3.易感者人类对猩红热普遍易感,感染后可获得同型的抗菌免疫和抗毒免疫力。
4.流行特征全年可发病,冬春季节多见;多见于>3岁小儿,尤以5~15岁多见。目前由于广谱抗生素使用,尤其是青霉素的应用,重型猩红热比较少。
【发病机制】
链球菌菌壁上具有多种蛋白抗原成分,其中m抗原最重要,具有抗吞噬和抗吞噬细胞内的杀菌作用,根据m蛋白抗原性不同进行血清型分型,分为80多个血清型,不同血清型间无交叉抗原性,也无交叉免疫。链球菌产生和释放多种外毒素和侵袭性酶。红疹毒素(erythrogenictoxin)是a组乙型溶血性链球菌释放一种致热外毒素,是引起猩红热最主要的致病因子,在临床上主要引起发热和皮疹,红疹毒素有三种不同的抗原型,即a、b、c三型,三型之间无交叉抗原性,因此抗红疹毒素的抗体具有型特异性。另外还有溶血素o和s、链激酶、透明质酸酶、链道酶等参与细菌对人体的致病作用,并可产生相应抗体(溶血素s除外)。
a组乙型溶血性链球菌随病人的飞沫到达易感者的咽部进行繁殖,通过细菌的致病力(毒素、酶等),引起局部组织的充血、水肿,甚至发生化脓性改变,引起咽峡炎或扁桃体炎;细菌释放出的红疹毒素入血,产生毒血症,出现发热、神纳差等中毒症状,同时出现皮疹。
【病理改变】
红疹毒素引起皮肤真皮层广泛的毛细血管炎(毛细血管广泛充血),皮肤弥漫性充血发红;同时因毛囊周围炎(毛囊周围皮肤水肿,上皮细胞增生,伴白细胞浸润),形成粟粒丘疹,明显的则呈鸡皮样;在恢复期因表皮细胞的坏死、角化,形成脱屑或片状脱皮。
【临床表现】
本病潜伏期1~7日,平均为2~4日。
1.普通型
(1)前驱期从发热开始到出皮疹前,一般12~24小时(<24小时),少数达48小时。1发热:为首发症状,急性起病,以发热开始,体温迅速升高达39c以上,同时伴有全身不适、头痛等中毒症状;2咽峡炎:年龄较小的表现为恶心、呕吐,年长儿可主诉咽痛,吞咽时加重,咽充血,腭扁桃体充血肿大,有的患儿扁桃体表面有黄白色点状或片状的渗出物,容易擦去,软腭可见出血点或者细小丘疹;3部分患儿颈部、颌下淋巴结增大、触痛。
(2)出疹期多于发热24小时内即开始出现皮疹,此期发热更明显,咽痛更突出,此期的主要表现为皮疹。
1)皮疹:1出现时间,在发热后的12~24小时内出疹,24小时内出齐,2~4日消退,重者可持续7日;2皮疹形态,皮肤弥漫性充血发红,在此基础上有细小的粟粒疹,明显的可呈鸡皮样皮疹,触之有砂粒感或粗糙感,疹间无正常皮肤;3出疹顺序,通常最先从耳后、颈部、腋下开始,然后累及躯干、四肢,24小时内迅速波及全身。
2)特殊体征:1“贫血性皮肤划痕”征,将手指按压在出疹的皮肤上,红色的皮肤变苍白,留下苍白的指印,放开后很快又恢复红色;2环口苍白圈(circumoralpallor),患儿面颊部潮红,无皮疹,而口唇周围血管不丰富,相对苍白;3帕氏线(pastia线),在患儿皮肤皱折处(如腹股沟、肘部、腋窝等部位),皮疹密集分布,并伴有皮下出血,形成紫红色线条;4“红草莓舌”(或“杨梅舌”),前驱期患儿舌部覆盖白苔样物,舌**红肿,为“白草莓舌”;出疹期,白苔脱落,显露出鲜红的舌面,红肿的舌**突出,称为“红草莓舌”。
(3)恢复期皮疹3~5日后颜色转暗,按出疹顺序消退;疹退后1周左右出现脱皮,病情轻者表现为糠麸样脱屑,明显的呈片状脱皮,严重者呈手套样、袜套样脱皮。脱皮的轻重主要与皮疹的轻重相关,出疹期皮疹重,脱皮就明显。此期体温开始下降,咽峡炎好转。
2.其他类型猩红热
(1)轻型猩红热近年来有增多(因抗生素广泛应用,如青霉素的使用),特点:1发热轻,甚至无发热;2咽峡炎表现轻;3皮疹稀疏,色淡,仅见于颈部、胸部或腹部,消退快;4常无特殊体征。由于轻型猩红热临床表现较轻,不典型,容易漏诊,以致未能给予恰当的治疗或疗程不够,使得继发性肾小球肾炎、风湿热等变态反应性并发症的机会增多。
(2)重型猩红热(中毒型)现已少见。全身中毒症状重,表现为骤然高热,甚至可发生感染性休克及意识障碍;咽峡炎严重;皮疹密集,甚至为出血性皮疹;并发症多,中毒性脑病、中毒性心肌炎,甚至出现中毒休克综合征,病死率高。
(3)外科型猩红热a组乙型溶血性链球菌经皮肤伤口侵入机体,皮疹从伤口开始最明显,然后波及全身,伤口处可有局部炎症表现(红、肿、热、痛),而没有咽峡炎和“草霉舌”表现。
【并发症】
1.化脓性并发症为近期并发症,细菌可以从咽部,向临近组织扩散,引起中耳炎、蜂窝织炎、颈部淋巴结炎、咽后壁脓肿等;细菌还可以进入血液循环,繁殖并释放毒素导致败血症,并在其他部位形成迁徙性化脓性病灶,如肺炎、脑膜炎、关节炎、骨髓炎等。
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