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第三节 腹泻病（第2页）

1）多由肠道内感染所致：常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神委靡、意识蒙眬，甚至昏迷。

2）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日十至数十次。大便呈黄绿色、黄色或微黄色，每次量多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。粪便镜检可见脂肪球及少量白细胞。

3）水、电解质和酸碱平衡失调：1脱水：因腹泻与呕吐导致体液丢失及摄入量不足引起脱水。脱水性质和程度轻重不一，其临床症状严重程度也存在差异。由于腹泻患儿丧失的水和电解质比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。2代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多（酮血症）；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积（乳酸血症）；以及肾血流量不足，肾功能减低，尿量减少，酸性代谢产物潴留等，绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。3低钾血症：胃肠液中含钾较高，腹泻和呕吐可丧失大量的钾；进食少，钾入量不足；肾保留钾的功能比保钠的功能差，血清钾虽低，但尿中仍有一定量的钾继续排出；故腹泻患儿均有不同程度的低钾，尤其是久泻和营养不良儿。4低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血清钙较低，但在脱水和酸中毒时，由于血浓缩和离子钙增加，可不出现低钙症状。输液后血清钙被稀释和酸中毒被纠正，血清钙降低，离子钙减少，易于出现手足搐搦或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常在血清钠、血清钾都恢复正常以后出现。当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。

2.按病程分型

（1）急性腹泻病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻病程在2个月以上。

3.不同病原所致肠炎的临床特点

（1）轮状病毒肠炎轮状病毒是儿童秋冬季腹泻常见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿，＞4岁者少见。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿可有呕吐，并可先发生于腹泻。大便次数增多，每日可达10次左右，量多、黄或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。重者可出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性，数日后呕吐渐停，腹泻减轻逐渐停止。病程一般为3～8日，少数较长。粪便镜检偶有少量白细胞。

（2）大肠埃希菌肠炎多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多见。

1）致病性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日，起病较缓。粪便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便，伴较多黏液，有发霉臭味，镜检有少量白细胞。常伴呕吐，重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。

2）产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日。起病多较急，病情轻重不一。主要症状为腹泻、呕吐、脱水。粪便呈蛋花汤样或混有黏液，镜检无白细胞，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般病程为5～10日，亦可较长。

3）侵袭性大肠埃希菌肠炎：潜伏期为18～24小时，起病急，高热，腹泻频繁，粪便呈黏冻状含脓血，常伴有恶心、呕吐、腹痛，可有里急后重。全身中毒症状多较严重，甚至发生休克。

4）出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始时为水样便，以后转为血性，有特殊臭味。可有腹痛，粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞。体温多正常。

5）黏附-集聚性大肠埃希菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，粪便为黄色稀水状。

（3）金黄色葡萄球菌肠炎一般经口进入肠道，或因长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调所致。主要症状为腹泻。起病较急，粪便有腥臭味，典型者粪便呈暗绿似海水色，黏液多，有假膜，少数有血便。重者腹泻频繁，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。多数有不同程度的中毒症状和发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。粪便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。粪培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。

（4）空肠弯曲菌肠炎多发生于夏季，6个月至2岁婴幼儿发病率最高。临床症状与痢疾相似，但病情较轻；粪便呈水样、黏冻样或脓血便，有恶臭，每日多在10次以内，严重者有发热、呕吐、腹痛、脱水等全身症状。病原培养或抗体检查阳性。

（5）鼠伤寒沙门菌肠炎是小儿沙门菌感染中最常见者。全年均可发生，以夏秋季多见。多为2岁以下婴幼儿，新生儿也可造成流行情况，而且病情严重。主要症状为腹泻，重者可多达数十次以上，尚可有发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀黏液便，性质多变，镜检可见多量白细胞和红细胞。年龄越小，病情越重，可伴脱水、酸中毒、败血症并感染性休克。病程迁延，一般2周。带菌率高，部分患儿病后排菌在2个月以上。

（6）真菌性肠炎多见于营养不良儿或长期应用广谱抗生素患儿。白假丝酵母菌为最常见的病原菌。主要症状为腹泻，粪便稀、黄色、泡沫较多，带黏液；有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶有血便。病程迁延，常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子体和菌丝。粪便真菌培养阳性。

【辅助检查】

1.血常规白细胞总数及中性颗粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染，酸粒细胞增多属寄生虫感染或过敏性病变。

2.粪便检查粪便常规无或偶见白细胞为侵袭性细菌以外的病原体感染引起，大便内有较多的白细胞常由于备种侵袭性细菌感染引起。粪便培养可检出致病菌。真菌性肠炎，大便涂片发现假丝酵母菌孢子及假菌丝有助于诊断。疑为病毒感染者应行病毒学检查，肠道菌群分析、酸碱度、还原糖试验和培养。

3.血液生化检查血清钠测定可提示脱水性质。血清钾测定可反映体内缺钾的程度。血气分析炭测定二氧化碳结合力（cpco2）可了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测尿素气，必要时查血清钙和血清镁。

4.十二指肠液检查分析ph值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收状况，测定十二指肠液的酯酶、胆盐浓度以了解脂肪的吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测。必要时还可做纤维结肠镜、小肠黏膜**组织检查。

【诊断】

根据发病季节，病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和粪便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱平衡失调；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难。从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据粪便常规有无白细胞将腹泻分为以下两组。

1.粪便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。

（1）“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加辅食后大便逐步转为正常。

（2）吸收不良综合征导致小肠消化吸收障碍的各种疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。

2.粪便有较多的白细胞者表明结肠与回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行粪便细菌培养。尚需与下列疾病鉴别。

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