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第一节 慢性病的特点及社区管理（第2页）

8.遗传与基因因素家族史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。

四、慢性病的社区防治

慢性病的社区防治，是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。慢性病社区防治的实质是三级预防工作的具体落实，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防治。其目的不仅是阻止慢性病的发生，还包括慢性病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。

（一）慢性病社区防治的目标和任务

慢性病社区防治的目标：1通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢性病发生和发展的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率的上升趋势；2通过高危人群和病人的早期发现、随访管理，对病人进行规范化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。

社区慢性病防治工作的主要任务是：

1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，建立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。

3.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）病人建立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。

4.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，如慢性病防治知识讲座，发放宣传材料，提高居民对慢性病防治知识的认知水平。

5.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病病人的连续性服务。

（二）慢性病病人社区管理方法

1.确定管理对象

（1）病人的发现和检出实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。

（2）建档对确诊的慢性病病人建立健康档案，健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。

2.危险因素评估及干预危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素（吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等）和难以控制的危险因素（家族史、年龄、性别等）。

针对慢病病人和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等，达到预防和控制慢病的发病危险。WHO提出“5A”干预法如下：

（1）评价（access）首先针对病人和高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的危险因素。内容：1饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；2体力活动：运动形式和运动量；3体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；4吸烟情况：吸烟量、吸烟习惯以及对戒烟的态度；5精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。

（2）建议（advice）根据病人和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使病人和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：1合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55%～65%，脂肪和油料为20%～30%，蛋白质不应超过需要量，占15%～20%；2适量运动：根据病人和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5%～10%，最好能控制体重指数（BMI）在18.5～23.9kgm2的正常范围内；4戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助其树立戒烟的信心；5缓解精神压力：鼓励其参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

（3）病人的认同（agree）增强病人和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高其对非药物干预的依从性和可行性。内容：1了解病人和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；2帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。

（4）支持（assist）创造社区支持性环境并为病人和高危个体提供保健指导。内容：1了解病人和高危个体实现目标面临的最大挑战；2了解其克服困难曾经采取的措施；3制定书面的行为干预计划，方便其对照实施；4为其实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支持性环境。

（5）随访（arrange）制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。

3.随访管理和转诊慢性病随访的内容包括：了解病人病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和病人自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现病人。随访复查计划应根据病人病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。

慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价，包括躯体、情感、认知、社会适应和躯体健康的满意程度。

对慢性病病人出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：1需要获得专科、专用设备的诊断治疗；2并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；3缺乏相应治疗药物；4缺乏实验室或仪器设备检查；5出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；6借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。

（三）社区全人群健康教育

社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，改变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平和生活质量。

1.分析社区人群特点、需求和社区资源通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人群特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等。

2.针对社区人群认知程度，制定社区综合干预计划通过健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿地采用有利于健康的行为和生活方式；通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级预防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，必须获得家庭、社区和政府部门有效支持。

3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略比如1青少年：培养良好的行为习惯，健康心理的培养，性知识教育，合理营养，加强体育锻炼等；2青壮年：控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风险评估；3老年人：及时发现高危人群，加强医学监护；控制吸烟、酗酒、高血压、膳食结构不合理、肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体检、进行防癌普查；4更年期人群：劳逸结合，加强营养和体能锻炼，必要时补充性激素。

（四）慢性病社区防治的评价

对社区慢性病防治的评价指标包括过程评估和效果评估两方面。

1.过程评估评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等。评估指标：慢性病病人管理率（含建档率）、慢性病病人随访率、健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。

2.效果评估评估社区人群对慢病防治知识的知晓程度；评估目标人群对防治的知识、态度和行为的改变。评估指标：防治知识的知晓率、目标人群知识、态度行为的变化率、某病种病人并发症的发生率及稳定率等。

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