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第五节 新生儿溶血病（第1页）

新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewborn，hdn）是指母婴血型不合而引起的同种免疫性溶血。我国以abo血型不合多见，rh（d）因子不合次之。

【病因与发病机制】

母婴血型不合时，胎儿红细胞进入母体血液循环，母体便产生抗胎儿红细胞抗体，此抗体再进入胎儿血液循环使红细胞破坏发生溶血。

1.abo血型不合母亲多为o型，婴儿是a型或b型；少数母a婴b或母b婴a。由于a、b血型物质广泛存在于自然界某些植物、寄生虫及细菌中，o型母亲通常在妊娠前早已接触过a、b血型物质抗原的刺激，并产生了相应的抗a、抗b的igg，故abo血型不合40%～50%第1胎即可发病。

2.rh血型不合母血型为rh阴性，缺乏d抗原，婴儿为rh阳性，具有d抗原，分娩时胎儿rh阳性红细胞进入母体循环，使之产生digg抗体，后者再进入胎儿体内即产生免疫性溶血。胎次越多，受累越重。若其母曾输过rh阳性红细胞而产生抗体，则第1胎rh阳性胎儿也可发病。

【临床表现】

症状轻重与溶血程度基本一致，rh溶血病症状较abo溶血病者严重。

1.黄疸大多数rh溶血病患儿出生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数abo溶血病在第2～3日出现。血清胆红素以非结合型为主，但因溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。

2.贫血贫血的严重程度与红细胞破坏程度一致。轻者血红蛋白＞140gl，到新生儿后期才出现贫血，重症则常＜80gl，易发生贫血性心力衰竭。rh溶血病贫血出现早且重，abo溶血病贫血一开始不明显，随着溶血进展，逐步出现贫血。

3.肝脾大溶血越严重，肝脾的单核-吞噬系统越活跃，髓外造血越显著，故肝脾大。rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾大，abo溶血病患儿则不明显。

4.胆红素脑病总胆红素足月儿＞340μmoll（20mgdl），早产儿＞257μmoll（15mgdl），极低体重儿＞170μmoll（10mgdl），有发生胆红素脑病的可能。非结合胆红素升高时易通过血-脑背液屏障导致胆红素脑病。

（1）痉挛前期嗜睡、喂养困难、吸吮无力、拥抱反射减弱或消失，肌张力减低，持续12～24小时。

（2）痉挛期可有发热，两眼凝视、肌张力增高，角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，重者因呼吸衰竭或肺出血而死亡。此期持续12～48小时。

（3）恢复期先是吸吮力和对外界反应恢复，随后呼吸好转，肌张力恢复正常。此期持续约2周。

（4）后遗症期常遗留手足徐动症、眼球运动障碍、听力障碍、智能落后、牙袖质发育不良等后遗症。

【辅助检查】

1.溶血检查溶血时红细胞及血红蛋白明显降低，网织红细胞明显增加，血涂片可见有核红细胞，白细胞总数也可增高。血清非结合胆红素浓度持续增高，每日胆红素上升速度超过85μmoll（5mgdl）。

2.血型检查父、母和患儿的abo和rh血型，证实有血型不合存在。

3.致敏红细胞和血清特异性血型抗体检查包括以下三种：

（1）改良coombs试验是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝集为阳性，表明红细胞已致敏。rh溶血病其阳性率高而abo溶血病阳性率低。该项为新生儿溶血病的确诊实验。

（2）抗体释放试验通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞（abo系统）或o型标准红细胞（rh系统）加入释放液中致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝集为阳性。rh和abo溶血病一般均为阳性。该项是检测致敏红细胞的敏感试验，故也是新生儿溶血病的确诊实验。

（3）游离抗体试验在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞（abo系统）或o型标准红细胞（rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝集为阳性。表明血清中存在游离的abo或rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血。此项实验有助于估计继续溶血或换血后的效果评价，但不是新生儿溶血病的确诊实验。

【诊断】

1.产前诊断凡既往有原因不明的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行abo、rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中igg抗a或抗b＞1:64，提示有可能发生abo溶血病。rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中rh血型抗体作为基础值，以后每2～4周检测1次。rh抗体滴度达1：（32～64）提示可能发生rh溶血病；亦用分光光度计测定羊水光密度，光密度随羊水中胆红素升高而升高；并可进一步用b超检查胎儿水肿情况。

2.出生后诊断新生儿娩出后黄疸出现早且进行性加重，有母子血型不合，改良抗人球蛋白试验和抗体释放试验有一项阳性者即可确诊。

【鉴别诊断】

本病需与以下疾病相鉴别：1先天性肾病，有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大；2新生儿贫血，双胞胎的胎间输血或胎、母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血试验阳性；3生理性黄疸，abo溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及血清特异血型抗体检查可供鉴别。

【治疗】

必须严密观察病情，采用综合治疗，注意把住三关：第1关（出生后1日内），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿，禁用白蛋白，以免增加血容量，加重心力衰竭；第2关（2～7日），降低胆红素防止核黄疸；第3关（2周至2个月），纠正贫血。

1.产前治疗可采用提前分娩、宫内输血、血浆置换术等疗法，也可令孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥等肝酶诱导剂，以减轻胎儿黄疸。

2.新生儿治疗

（1）光照疗法非结合胆红素经光照射后可氧化水解为一种水溶性物质，由肠道排泄。以蓝光作用最佳。如无蓝光设备，也可利用日光灯或日光。光疗箱以单面光160w、双面光320w为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面的距离分别为40cm和20cm。两眼需用黑布或黑纸保护，除会阴外尽量使皮肤裸露，轻者持续1～2日，重者3～4日。注意供给充分的液体，每4小时测体温1次。光疗时除常有发热、皮疹及大便较稀外无其他明显不良反应。光照疗法的指征为：足月儿血清胆红素水平超过256μmoll（15mgdl），早产儿超过205μmoll（12mgdl）。出生体重越低，指征越宽。生后24小时内出现黄疸者，宜尽早光疗。

（2）药物治疗1白蛋白或血浆可增加与非结合胆红素的结合，减少核黄疸的发生率。白蛋白每次1gkg，血浆每次25ml，每日1次，直至黄疸减轻；2纠正代谢性酸中毒，应用5%碳酸氢钠3～5mlkg提高血ph值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结；3肝酶诱导剂，常用苯巴比妥5mg（kg·d），分2～3次口服，共4～5日；也可加用尼可刹米100mg（kg·d），分2～3次口服，共4～5日。

（3）换血疗法符合下列条件之一者即应进行：1产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmoll（4mgdl），血红蛋白低于120gl，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；2生后12小时内胆红素上升每小时＞12μmoll（0.75mgdl）；3总胆红素已达到342μmoll（20mgdl）者；4不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者；5早产儿，合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。血源的选择和换血量：rh不合溶血症，采用rh血型与母亲相同、abo血型与患儿相同的供血；abo不合溶血症，采用ab型血浆和o型红细胞的混合血。换血量一般为患儿血量的2倍（150～180mlkg）。

【预防】

rh阴性孕妇在娩出的rh阳性婴儿3日内应肌内注射抗rhdigg300μg，此剂量至少可中和10ml胎血，以避免孕妇被致敏；rh阴性妇女在流产、羊膜穿刺后、产前出血或宫外孕输过rh阳性血时，也应用同样剂量预防。

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